病案首页是病历信息的浓缩。病案首页数据质量体现了医疗质量管理的品质，也能反映一家医院的医疗服务水平。2022 年 2-3 月，在广州市卫生健康委员会主办的“广州市病案数据质量控制系统”评估中，广州泰和肿瘤医院的病案首页数据质量连续两个月均获得 100 分，在全市 289 家医院中排名第一。
▲ 图片来源：广州市病案数据质量控制系统
“病案首页数据质量”的重要性
病案首页数据质量是三级医院绩效考核、医院评审、DRGs/DIP 支付改革的基础
病案首页数据是病人出院后诊断与治疗的总结。主要包括四部分：一是患者的基本情况；二是住院诊疗信息，主要为疾病诊断及手术操作；三是住院信息；四是医疗费用信息。
通过对病案首页数据的统计，可以了解医院对于某种疾病的治疗时间、方法、费用等；并且可以了解该地区某种疾病的发病率，治愈率和有效治疗方法等。病案首页也是三级医院绩效考核的重要数据来源。在三级医院绩效考核的 55 个指标中，有 26 个国家监测指标，其中，病案首页中自动提取数据的指标有 7 个，间接关联的指标有 1 个。包括反映医院功能定位的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、日间手术占择期手术比例这 4 个指标；以及反映质量安全的手术患者并发症发生率、I 类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率这 4 个指标，共占国家监测指标的 26.92%。这些指标综合反映了医院的医疗技术、医疗能力和医疗质量安全管理状态。▲ 广州泰和肿瘤医院拥有数字一体化的百级层流手术间
多环节紧密相连，打造高质量的病案首页
① 规范首页数据填写内容
广州泰和肿瘤医院的各位临床医生严格按照《住院病案首页数据填写质量规范》的相关要求，遵循首页填报的规则，准确并完整地书写诊断及手术操作名称，理解首页各项目的定义，并准确填写，从而保证首页信息的准确性、一致性及完整性。
② 病案首页质量控制 PDCA
广州泰和肿瘤医院在病案科按照国卫办医发 【2016】 24 号《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）》及《广东省病历书写与管理规范》，对住院病案首页质量进行质控；按照《住院病案首页必填项目列表》必填项，进行完整率质控；按照《住院病案首页数据质量评分标准》，对住院病案首页的全部项目进行质控；按照住院病案首页数据质量指标，将考核指标涉及的首页数据项目纳入质控，利用 PDCA 循环进行质量管理。
③ 统一的数据上传接口标准
医院在信息部门设置医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准，从病案首页提取绩效考核指标，完善部分指标的取值标准和校验。
④ 病案首页数据校验与修正
医院在病案科根据国家病案质控中心的逻辑、广东省医疗机构病案统计管理系统设置的逻辑，判断规则及校验规则。系统自动生成数据校验结果，对首页数据进行质量核查和修正。
总而言之，高质量的病案首页离不开医院领导的重视，亦需各个部门的紧密协作：临床科室规范、全面、准确、及时地填写；病案室准确的 ICD 编码，对 PDCA 首页进行质量控制、核查和修正数据；财务部门费用分类要准确；信息部门使用统一接口标准、逻辑校验、传得全。
提高病案首页数据质量是一项长期的系统工程，需要多部门积极参与，多环节共同努力。才能保证病案首页信息的准确性和数据的有效利用，提升医院管理水平，从而更好地服务于患者。
撰稿：广州泰和肿瘤医院医务部 韩天翔；广州泰和肿瘤医院医务部 王娟
审稿：广州泰和肿瘤医院医务部 医务总监 杨纲
